Prosedyra gjeld for oppfølging av pasientar som er utskrive fra sjukehuset og der det er naudsynt med ein vidare plan for tiltak som skal iverksettast for kontinuitet i pasientforløpet.

Tverrfagleg møte skal kartlegge og planlegge vidare omsorgsbehov med hovudformål å reise heim.

Pasient, næraste pårørande, teamleiar og/eller ein frå primær/nærgruppe og tilsynslege skal ta del på møte. Ved behov kan fysioterapeut, hjelpemiddelansvarlig eventuelt andra ta del. 

Målsetting:

God pasientflyt som følga av godt samarbeid mellom spesialisthelsetjenesta, kommune, pasient/brukar og pårørande. Eit tverrfaglig samarbeid mellom sjukehus, pleie og omsorg/buhab, tilsynslege, hjelpemiddelansvarleg, fysioterapeut og pårørande.  

Planlegge framdrift, pasientflyt og vidare behov for pleie og omsorg for den enkelte pasient/brukar.  

God kommunikasjon mellom dei ulike partane.